不良事件报告

人生就是博_尊龙凯时&

报告者信息

*必填字段

姓氏*

名字

联系电话电子邮件地址

*联系电话/电子邮件地址必填一个

国家*

是否愿意接受随访

请确认您是一名医生或医疗专业人士*

人生就是博_尊龙凯时&

患者信息

*必填字段

姓氏*

名字

性别*

年龄

体重

出生日期

人生就是博_尊龙凯时&

不良事件

*必填字段

不良事件名称*

不良事件开始日期

不良事件结束日期

不良事件转归

关联性评价（不良事件与药品之间的关联性评价）

人生就是博_尊龙凯时&

药品信息

*必填字段

药品名称*

用药起始时间

用药结束时间

适应症（如局部晚期或转移性非小细胞肺癌）

使用剂量

使用频率

产品批号（见药品包装盒）

针对不良事件对药品采取的措施

人生就是博_尊龙凯时&

附加信息*（请描述不良事件的发生，发展经过；症状和体征表现；诊疗经过；相关的实验室检查、影像检查结果；相关病史等）

*必填字段

验证码

人生就是博_尊龙凯时&